El tan esperado borrador de directrices de la FDA sobre los ensayos clínicos descentralizados (DCT) se publicó finalmente el 2 de mayo de 2023. En este documento de 19 páginas, la FDA expone su visión actual sobre el concepto de los DCT. Desde el principio del borrador de la guía, la FDA deja claro lo que los DCT pueden significar para los pacientes y su experiencia:
Al permitir la participación a distancia, los ensayos controlados aleatorios (ECA) pueden aumentar la comodidad de los participantes, reducir la carga que recae sobre los cuidadores y facilitar la investigación sobre enfermedades raras y aquellas que afectan a poblaciones con movilidad limitada o con acceso restringido a Clinicas de ensayo tradicionales. Esto puede contribuir a mejorar la implicación de los participantes, el reclutamiento, la inscripción y la retención de una población clínica significativamente diversa.
Fomentar los ensayos clínicos basados en la diversidad
Al fin y al cabo, no se trata de los DCT, sino de los ensayos clínicos impulsados por la diversidad y de facilitar la realización de ensayos clínicos mediante un enfoque renovado que utilice la plataforma CRIO. El borrador de la guía describe algunos de los retos y las recomendaciones asociadas a los DCT. Entre esos retos y recomendaciones se incluyen:
- ¿Qué se necesita para fomentar la diversidad y captar a los pacientes que se necesitan?
La FDA recomienda elaborar un plan claro en el que se indique quién realiza cada actividad y dónde. También debe especificar qué actividades pueden realizarse a distancia. Además, este plan debe precisar si se recurrirá a centros sanitarios locales o a profesionales sanitarios, o si se realizarán visitas a domicilio.
- ¿Se puede enviar un producto en fase de investigación (PI) al paciente o tiene que acudir a la consulta?
Es probable que los fármacos en investigación (FI) que sean fáciles de administrar o que tengan perfiles de seguridad bien definidos sean más adecuados para un enfoque de ensayo totalmente descentralizado. Se debería considerar un enfoque híbrido cuando la administración del FI sea compleja o requiera una supervisión más directa. Además, los FI con un perfil de seguridad menos definido también deberían incluirse en la categoría híbrida. Las evaluaciones de seguimiento podrían realizarse a distancia mediante telesalud o mediante visitas a domicilio, según proceda.
- ¿Saben tu equipo, Clinicas el resto del personal de investigación lo que están haciendo?
Para que un ensayo clínico descentralizado tenga éxito, es importante que todas las personas que utilicen sistemas electrónicos (incluidas las tecnologías de salud digitales) reciban la formación adecuada para introducir, revisar y gestionar los datos recopilados a lo largo del ensayo. Las evaluaciones de riesgos previas pueden ayudar a gestionar cualquier posible inconveniente para todas las partes implicadas.
Recomendaciones de la FDA para la implementación de los ensayos clínicos descentralizados
DCT DESIGN:
Las distintas actividades del ensayo pueden llevarse a cabo en una red de centros y entornos remotos. Además, los investigadores deben demostrar que existe una supervisión centralizada de todas esas actividades del ensayo. Otro elemento clave de esta guía es la existencia de una ubicación física en la que se pueda acceder a todos los registros relacionados con el ensayo y se pueda entrevistar al personal del ensayo. Esto puede generar cierta confusión, ya que habrá obstáculos adicionales a la hora de entrevistar a todas las personas que ayudaron a facilitar el ensayo. La FDA también establece que los profesionales sanitarios locales que realizan actividades que no requieren un conocimiento detallado del protocolo o del IP no se consideran parte del personal del ensayo. Estas actividades incluyen la realización de exploraciones físicas, la lectura de radiografías, la toma de constantes vitales, etc.
ENSayos clínicos a distancia y actividades relacionadas con los ensayos clínicos:
Para facilitar el acceso a los ensayos clínicos, la FDA recomienda a los investigadores que consideren la posibilidad de realizar consultas de telesalud cuando no sea necesaria la interacción presencial. Las consultas que puedan realizarse a distancia mediante telesalud deben especificarse en el protocolo del estudio.
En cuanto a las visitas presenciales, considere opciones como las visitas a domicilio por parte del personal del ensayo o las visitas al lugar que elija el paciente. Además, dependiendo del protocolo, el paciente podría recurrir a profesionales sanitarios locales ajenos al personal del ensayo para que presten servicios relacionados con el ensayo (por ejemplo, realizar exploraciones físicas, interpretar radiografías o tomar los signos vitales). Estos servicios no deberían requerir un conocimiento detallado del protocolo ni del investigador principal.
A continuación se incluye una cita clave de la guía sobre cómo decidir cuándo recurrir a los profesionales sanitarios y a la telesalud:
Las actividades relacionadas con el ensayo que sean específicas de la investigación y/o requieran un conocimiento detallado del protocolo o del investigador principal deben ser realizadas por personal del ensayo cualificado que haya recibido la formación adecuada. Cuando proceda, tanto el personal del ensayo como los participantes deben recibir formación sobre cómo realizar o participar en una visita de telesalud.
Uso de tecnologías de salud digitales (DHT):
Aunque los DHT pueden ser un componente clave de un ensayo descentralizado, la FDA remite a la Guía sobre DHT publicada en diciembre de 2021 para cuestiones relacionadas con la selección de DHT, la validación, las pruebas de usabilidad y otros asuntos relacionados con los DHT.
Para evitar que se excluya a pacientes de los ensayos por motivos de situación socioeconómica, compañías farmacéuticas garantizar que los dispositivos de transferencia de datos (DHT) sean adecuados para todos los participantes. Una solución consiste en proporcionar un DHT suministrado por el promotor siempre que sea posible. De este modo, se alivia la carga que supone para los pacientes que no pueden permitirse el DHT especificado en el protocolo y que, por lo tanto, quedan excluidos del ensayo.
Funciones y responsabilidades
El patrocinador y los objetivos principales:
compañías farmacéuticas ensayos clínicos deben aspirar a la diversidad y la inclusión en las poblaciones de los ensayos. La participación, el reclutamiento y la retención pueden mejorarse mediante la divulgación a través de las instituciones sanitarias locales y llevando las actividades relacionadas con los ensayos a los hogares de los participantes. También se recomienda recurrir a proveedores de atención sanitaria locales cercanos a los hogares de los posibles participantes. El objetivo es mejorar la participación y reducir las barreras culturales o lingüísticas.
Para dar cuenta de todos los puntos de datos, se debe implementar un plan de gestión de datos. El plan debe describir el flujo de datos desde su creación hasta su almacenamiento final. Esto incluye una lista de todos los proveedores y sistemas implicados en la obtención de los datos, así como de todos los posibles puntos de origen (pacientes, personal del ensayo, profesionales sanitarios locales, etc.). La FDA recomienda el uso de métodos de monitorización basados en el riesgo y una monitorización centralizada para identificar y abordar de forma proactiva los datos faltantes, los datos incoherentes, los valores atípicos y las posibles desviaciones del protocolo. Estas medidas pueden ayudar a detectar y prevenir errores sistémicos o significativos en los ensayos clínicos.
El investigador y la delegación de las actividades relacionadas con el ensayo
Ya se trate de un ensayo clínico realizado en un centro, descentralizado o híbrido, el investigador es responsable de la realización del ensayo. Esto incluye garantizar que las actividades o tareas delegadas se lleven a cabo de conformidad con el protocolo de investigación, la normativa aplicable y la legislación pertinente.
Existen diferencias notables entre los ensayos clínicos digitalizados (DCT) y los ensayos tradicionales realizados en centros físicos. Por lo general, estas diferencias se refieren al grado de adopción de los ensayos clínicos digitalizados (DCT), la telesalud, el personal de ensayo a distancia y los profesionales sanitarios locales, por citar solo algunos ejemplos. Para garantizar una implementación y ejecución coherentes, puede ser necesaria formación adicional que asegure la comprensión de las herramientas y la claridad de los flujos de trabajo entre las diferentes entidades. Recurrir a los profesionales sanitarios locales para realizar tareas rutinarias que no requieran un conocimiento específico del protocolo o del producto en investigación (PI) puede ayudar a facilitar el acceso a pacientes que, de otro modo, no podrían participar. Estas actividades rutinarias relacionadas con el ensayo pueden incluir:
- realizar reconocimientos médicos
- interpretar radiografías, o
- tomar las constantes vitales
Aunque no es obligatorio incluirlos en el formulario 1572 de la FDA, los profesionales sanitarios locales deben figurar en un «registro de tareas». Esto garantiza una supervisión centralizada de quién realiza las acciones y tareas en un ensayo. Dada la participación de diferentes partes interesadas, mantener la coherencia en la recopilación de datos puede resultar complicado. La FDA reconoce la posibilidad de que se produzcan variaciones. Con ese fin, sugiere establecer medidas de control de calidad que ayuden a evaluar la coherencia y la exhaustividad de los datos recopilados. Dependiendo de las tareas realizadas, las diferentes actividades pueden requerir distintos niveles de control de calidad.
Consentimiento informado y supervisión del comité de ética en investigación:
La documentación sobre el consentimiento informado debe indicar quién tiene acceso a los datos del paciente. Esto reviste especial importancia cuando intervienen múltiples partes interesadas. Asimismo, debe explicar cómo se utilizan los datos y a quién dirigirse en caso de tener preguntas durante el ensayo.
Además, dada la generalización del consentimiento informado electrónico, la visita para obtener el consentimiento también puede realizarse a distancia. En tal caso, los investigadores deben asegurarse de que se cumplan todos los requisitos normativos aplicables.
Plan de supervisión de la seguridad:
Es fundamental evaluar y gestionar adecuadamente los acontecimientos adversos, ya sea que se produzcan en un centro, de forma remota o en un profesional sanitario. Al igual que en un ensayo tradicional realizado en un centro, al desarrollar un protocolo y el plan de monitorización de la seguridad, es necesario tener en cuenta el registro de los eventos adversos de los pacientes y cualquier medida relacionada que se adopte, especialmente cuando hay varias partes implicadas (Clinicas, profesionales sanitarios locales y otros). Hágase las siguientes preguntas:
- ¿Cómo puede el paciente notificar un efecto adverso?
- ¿Quién puede o debe recibir la notificación de un efecto adverso?
- ¿Qué datos se recopilan cuando se notifica un efecto adverso?
- ¿Cómo pueden los pacientes concertar visitas no programadas a través de la telesalud, por ejemplo?
En caso de que un evento adverso requiera atención urgente o presencial, el protocolo debe describir claramente cómo se prestará dicha atención.
Software utilizado para realizar ensayos clínicos aleatorizados:
Las actividades descritas en la guía no pueden llevarse a cabo de manera eficaz sin la adopción de software y herramientas electrónicas para la recopilación de datos. DDado que los datos pueden recopilarse a través de aplicaciones de software en teléfonos móviles, tabletas u ordenadores, cualquier persona que utilice aplicaciones de software o herramientas de DCT debe recibir la formación adecuada en materia de software. Los formularios electrónicos de consentimiento informado, los sistemas de notificación a distancia para los profesionales sanitarios locales, las herramientas de programación de visitas o el software de seguimiento de IP requieren todos ellos un conocimiento básico de dichos sistemas.
Cabe destacar que las herramientas de software que generan y procesan registros de ensayos clínicos están sujetas a la normativa 21 CFR Parte 11 de la FDA. El último borrador de la guía, publicado en marzo de 2023, incluye aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta a la hora de implementar herramientas de software y aplicaciones que dan soporte a los ensayos clínicos descentralizados (DCT), incluidas las herramientas de salud digitales (DHT).
Resumen y puntos clave
En resumen, las directrices sobre los ensayos clínicos distribuidos (DCT) ayudan a compañías farmacéuticas, a los investigadores y a otras partes interesadas a valorar las implicaciones de eliminar, total o parcialmente, las interacciones presenciales de un ensayo clínico tradicional realizado en centros físicos. Al establecer expectativas para Clinicas, los pacientes, los profesionales sanitarios locales y otros, los investigadores pueden lograr una supervisión centralizada del ensayo. Las aplicaciones de software y otras herramientas digitales ayudan a permitir la captura precisa de datos, la realización de visitas a distancia (incluido el consentimiento electrónico), el envío y seguimiento de material de investigación, y la administración. En última instancia, el objetivo es comprender claramente las capacidades de cada herramienta de software y cómo se puede aprovechar a lo largo del ensayo.
Las soluciones de software, como CRIO, pueden ayudar a todas las partes interesadas a avanzar hacia un enfoque renovado de los ensayos clínicos. Un aspecto central y fundamental de este nuevo enfoque es la necesidad de fomentar la diversidad en los ensayos clínicos. En consecuencia, compañías farmacéuticas reclutar y retener a pacientes que representen mejor a las poblaciones que utilizarán el producto en la vida real. La clave de esta diversidad reside en ofrecer a los pacientes opciones sobre cómo pueden participar en un ensayo clínico. La descentralización conlleva necesidades específicas. Requiere la garantía de que los investigadores tengan una supervisión completa sobre todos los aspectos de la realización del ensayo clínico y la recopilación de datos. CRIO es fundamental para este enfoque. Permite a los investigadores y al personal del centro garantizar esta supervisión independientemente de dónde se lleven a cabo las tareas del ensayo clínico.
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Más información: Aumentar la diversidad en los ensayos clínicos: tres pasos para compañías farmacéuticas