Conversámos com Takoda Rolland, gestor da equipa clínica (CTM) de uma organização de investigação por contrato (CRO), para conhecer a sua experiência na implementação do CRIO para monitorização remota num ensaio clínico de grande dimensão e âmbito global.
Pergunta: Como é que começou a utilizar o CRIO para monitorização remota enquanto CRO?
Há muito que sou um defensor do potencial do eSource e das suas vantagens nos ensaios clínicos. A minha experiência como Associado de Investigação Clínica (CRA) permitiu-me perceber que a investigação clínica estava apenas a dar os primeiros passos no aproveitamento do eSource para mudar radicalmente a forma como monitorizamos os ensaios clínicos. Inicialmente, não esperava encontrar-me numa posição que me permitisse dar um passo significativo no sentido da monitorização remota. Há vários anos, enquanto trabalhava como Gestor de Equipa Clínica (CTM) num estudo global de Fase III sobre NASH (esteatohepatite não alcoólica), a COVID obrigou as CROs a repensar o seu paradigma de monitorização. Com base na minha experiência e na da minha equipa com a CRIO, o nosso estudo conseguiu implementar com sucesso um processo de monitorização remota para mitigar os problemas decorrentes da realização de um ensaio clínico durante uma pandemia.
Tudo mudou quando a COVID interrompeu a monitorização no local. A monitorização remota deixou de ser apenas uma ideia ou um pequeno complemento; passou a ser algo de que precisávamos imediatamente e que já devíamos ter começado a implementar há anos. Os voos estavam a ser cancelados, as CROs mantiveram os CRA em terra e os centros decidiram que as últimas pessoas que queriam ver eram os CRA que tinham passado por três grandes aeroportos naquela semana. Assim que o impacto da COVID se tornou evidente, comecei a trabalhar com a nossa equipa de estudo e o patrocinador para encontrar possíveis soluções. Ao contactar os nossos centros de estudo, identificámos vários que utilizavam o eSource e, na maioria dos casos, o CRIO. O CRIO fornece um conjunto completo de eSource para centros de investigação clínica, incluindo CTMS, pagamentos, recrutamento de doentes, eRegulatory e muito mais. Os centros que tinham padronizado o CRIO conseguiram continuar a recrutar doentes e a realizar ensaios com interrupções mínimas ou nulas. Este não foi o caso dos centros que não tinham feito a transição para o eSource.
A nossa equipa mobilizou recursos da gestão de dados, do patrocinador, dos centros de estudo e da nossa equipa clínica para alterar o nosso plano de monitorização do estudo, de modo a permitir visitas de monitorização à distância, o que resultou numa melhoria generalizada dos indicadores de monitorização.
Pergunta: Qual foi a sua experiência com os locais que utilizavam o eSource antes de implementar o CRIO para monitorização remota?
Na minha qualidade de CRA, tive a sorte de conhecer vários centros de investigação que foram dos primeiros a adotar o eSource, sendo o CRIO o mais comum. As vantagens do eSource tornaram-se imediatamente evidentes para os centros. A transição para o eSource reduziu drasticamente a carga de trabalho dos centros, simplificando todo o seu processo. A maior eficiência na introdução de dados, em comparação com as notas manuscritas, juntamente com um processo claro e passo a passo para cada visita específica, reduziu o tempo das consultas dos doentes. Os centros que utilizaram o eSource também registaram uma redução significativa de erros e procedimentos em falta, graças à validação de dados em tempo real. Quando encontrava erros, os registos de auditoria e as consultas diretamente na página do eSource eram consideravelmente mais fáceis de resolver do que a tradicional pilha de notas adesivas a que os monitores estão habituados a recorrer.
Pergunta: De que forma a utilização do CRIO influencia a eficiência da sua equipa?
Enquanto outras equipas de estudo ficaram à mercê das restrições da COVID, a nossa equipa alcançou alguns dos nossos melhores resultados. A expectativa da nossa empresa situa-se em torno da média do setor em termos de DOS (dias no local), exigindo que os CRA realizem monitorização presencial num centro de investigação entre 8 a 10 dias por mês. Praticamente todos os estudos tiveram dificuldades em fazer com que os CRA cumprissem as suas métricas de DOS, uma vez que os locais estavam fechados. Mesmo depois de os locais terem reaberto para permitir a entrada de CRA, o atraso acumulado de outros estudos causou uma enorme competição intra-estudo pelo espaço no local para os monitores. Muitos locais de investigação tiveram problemas adicionais de pessoal relacionados com cortes devido à COVID, o que agravou ainda mais a questão de conseguir tempo de monitorização no local. Com a implementação da monitorização remota, os nossos CRA excederam as suas métricas tradicionais de DOS, resultando em mais páginas monitorizadas, maior segurança dos doentes devido à redução dos tempos de atraso na monitorização e maior eficiência dos CRA, que deixaram de perder tempo valioso em deslocações.
Pergunta: De que forma a implementação do CRIO afetou a qualidade dos dados?
Os nossos monitores obtiveram acesso mais rápido aos dados do estudo, sem a restrição de ter de planear visitas ao local. O acesso antecipado aos dados permitiu que os erros fossem detetados imediatamente e que as medidas corretivas fossem implementadas mais rapidamente. Com as medidas corretivas em vigor, os nossos locais que participaram na monitorização remota registaram menos erros no geral.
Uma das dificuldades que observo em estudos que não utilizam o CRIO é a falta de padronização na documentação dos centros. Os CRA gastam demasiado tempo a familiarizar-se com a documentação específica de cada centro. Como cada centro cria a sua própria documentação, não é raro que dados críticos não sejam registados no início de um estudo. A padronização da fonte inicial reduz a carga de trabalho tanto dos centros como dos CRA, garantindo ao mesmo tempo que não se perdem pontos de dados críticos – isto aumenta a probabilidade de se identificarem tendências entre os centros. Com ferramentas de eSource como o CRIO, a padronização é mais facilmente gerida através de alterações ao protocolo e de um controlo de versões mais claro.
Pergunta: De que forma os seus sites beneficiaram com esta mudança?
Tive oportunidade de ver em primeira mão como alguns centros de investigação utilizam o eSource de várias formas surpreendentes. Alguns centros referiram que a utilização do eSource lhes permitiu trabalhar com ainda mais médicos e em diferentes áreas terapêuticas. Com a possibilidade de os investigadores principais (PI) e os investigadores secundários (Sub-I) analisarem os registos clínicos dos doentes através do eSource a partir dos seus consultórios particulares ou de casa, a carga de trabalho dos médicos é significativamente reduzida. Os tempos de análise de eventos adversos pelos PI e Sub-I são reduzidos, uma vez que já não precisam de se deslocar fisicamente ao gabinete de investigação para analisar os registos clínicos. Um centro que visitei chegou mesmo a subcontratar a introdução de dados no EDC para uma instalação externa, num estado diferente.
Os centros que utilizam o eSource podem receber vários monitores com muito menos antecedência, uma vez que não precisam de reservar espaço físico para os monitores. A presença de monitores no local perturba mais o coordenador do estudo, que provavelmente tem pacientes para atender. Com as consultas via eSource, os coordenadores do estudo estavam dispostos e aptos a acomodar visitas de última hora e a abordar os resultados do estudo sem que a visita perturbasse os seus horários.
Pergunta: De que forma os prazos do estudo foram afetados?
Os prazos do estudo foram muito mais fáceis de gerir nos nossos centros que participaram na monitorização remota. Não houve qualquer dificuldade em agendar visitas de última hora nos centros que estavam a recrutar o seu primeiro paciente, o que permitiu à nossa equipa de estudo cumprir o requisito do plano de monitorização de acompanhar o primeiro paciente no prazo de duas semanas após o recrutamento. A limpeza em lote dos dados para bloqueios da base de dados também foi fácil de agendar e cumprir para a nossa equipa com o monitorização remota, devido à redução de atritos no agendamento. Os prazos de revisão médica foram cumpridos com o acesso remoto aos dados, eliminando o intermediário entre o Investigador Principal e o Monitor Médico, ao permitir o acesso direto à fonte.
Pergunta: Qual foi a reação dos CRA da equipa do estudo a essa mudança?
A nossa equipa de monitorização revelou-se mais eficiente ao realizar a monitorização através de vários ecrãs a partir do conforto do seu escritório em casa, em vez de ficar amontoada numa sala de monitorização improvisada. Esta mudança no fluxo de trabalho de monitorização resultou numa melhor retenção de monitores, uma vez que muitos estudos registavam a saída de monitores que abandonavam completamente o setor dos ensaios clínicos. Mesmo por parte dos nossos monitores menos experientes em tecnologia, o feedback foi unânime:
O monitoramento remoto era a sua preferência devido ao conforto que proporciona no dia a dia, à eficiência do monitoramento e à facilidade de agendamento.
Os nossos monitores ficaram satisfeitos por poderem aumentar a sua carga horária, que passou das 8 a 10 horas previstas para um máximo de 12 a 16 horas, uma vez que isso significava não terem de passar longas horas nos aeroportos, longe das suas famílias. O nosso estudo foi tão bem-sucedido graças à implementação da monitorização remota, que, por si só, representou mais de 25% das receitas da nossa empresa no terceiro trimestre daquele ano.
Pergunta: De que forma o CRIO apoia a monitorização baseada no risco?
Visitas específicas – como o recrutamento – e páginas, como a de eventos adversos, podem ser priorizadas a nível do estudo para os monitores.
A monitorização contínua rompe com o ciclo tradicional de monitorização. Os relatórios de visitas baseiam-se na frequência com que os monitores conseguem deslocar-se ao local e nem sempre constituem uma representação precisa da quantidade de trabalho que está a ser realizado num determinado local. A monitorização contínua permite que sejam gerados e redigidos relatórios regulares para locais individuais em intervalos programados, a fim de aumentar o seu valor. A geração regular de relatórios em todos os locais também facilita as comparações entre locais. Realizar comparações entre locais facilita às equipas de estudo a identificação de locais de alto risco, permitindo uma verdadeira monitorização baseada no risco. A monitorização baseada no risco exige uma ação clara quando os riscos são identificados.
Quando a monitorização remota é a norma, a monitorização no local constitui uma excelente ferramenta para mitigar os riscos identificados nas análises de risco do local.
Embora a nossa equipa de estudo tenha conseguido comprovar muitos dos benefícios do eSource, não só para os centros de ensaio, mas também para a CRO e o patrocinador, vou concluir com a mesma mensagem com que comecei: ainda mal tocámos na superfície do que o eSource irá significar para a monitorização dos ensaios clínicos.