Maior eficiência
Apesar da miríade de problemas adicionais causados pela COVID, a eficiência da nossa equipa de estudo aumentou drasticamente com o acompanhamento à distância.
Há muito que sou um defensor do potencial do eSource e das suas vantagens nos ensaios clínicos. Com base na minha experiência como CRA (Associado de Investigação Clínica), escrevi pela primeira vez sobre o eSource em novembro de 2018, na SOCRA e janeiro de 2019, na ACRP, o que me permitiu perceber que a investigação clínica estava apenas a dar os primeiros passos no aproveitamento do eSource para mudar fundamentalmente a forma como monitorizamos os ensaios clínicos. Na altura, não esperava encontrar-me numa posição que me permitisse fazer uma mudança significativa no sentido da monitorização remota. Vários anos depois, enquanto trabalhava como CTM (Gestor de Equipa Clínica) num estudo global pivotal de Fase III sobre NASH (esteato-hepatite não alcoólica), a COVID obrigou as CROs (Organizações de Investigação por Contrato) a repensar o seu paradigma de monitorização. Com base na minha experiência e na da minha equipa com a CRIO, o nosso estudo conseguiu implementar com sucesso um processo de monitorização remota para mitigar os problemas de realizar um ensaio clínico durante uma pandemia. A CRIO é líder em eSource, com mais de 1000 centros a nível global a utilizar a sua tecnologia, e esta já estava a ser utilizada em vários dos nossos centros. Mesmo como alguém que há muito defendia o monitorização remota utilizando eSource, fiquei surpreendido com o sucesso alcançado pela nossa equipa.
Enquanto CRA em 2018, tive a sorte de conhecer vários centros de investigação que foram dos primeiros a adotar o eSource, sendo o CRIO o mais comum. As vantagens do eSource tornaram-se imediatamente evidentes para os centros. A transição para o eSource reduziu drasticamente a carga de trabalho dos centros, simplificando todo o seu processo. A maior eficiência na introdução de dados, em comparação com as notas manuscritas, juntamente com um processo claro e passo a passo para cada visita específica, reduziu o tempo das consultas dos doentes. A utilização do eSource pelos centros também resultou numa redução significativa de erros e procedimentos em falta, graças à validação de dados em tempo real. Quando encontrava erros, os registos de auditoria e as consultas diretamente na página do eSource eram consideravelmente mais fáceis de resolver do que a tradicional pilha de notas adesivas a que os monitores estão habituados a recorrer.
Uma das ineficiências que já referi em publicações anteriores é a falta de padronização nos registos dos centros de estudo. Os CRA gastam demasiado tempo a familiarizar-se com os registos específicos de cada centro. Como cada centro cria os seus próprios registos, não é raro que dados críticos não sejam registados no início de um estudo. A padronização da fonte inicial reduziria a carga de trabalho tanto dos centros como dos CRA, garantindo ao mesmo tempo que os pontos de dados críticos não fossem perdidos – isto aumenta a probabilidade de se identificarem tendências entre os centros. Com ferramentas de eSource como o CRIO, a padronização é mais facilmente gerida através de alterações ao protocolo e de um controlo de versões mais claro.
Tive oportunidade de ver em primeira mão como alguns centros de investigação utilizam o eSource de várias formas surpreendentes. Alguns centros referiram que a utilização do eSource lhes permitiu trabalhar com ainda mais médicos e em diferentes áreas terapêuticas. Com a possibilidade de os investigadores principais (PI) e os investigadores secundários (Sub-I) analisarem os registos clínicos dos doentes através do eSource a partir dos seus consultórios particulares ou de casa, a carga de trabalho dos médicos é significativamente reduzida. Os tempos de análise de eventos adversos pelos PI e Sub-I são reduzidos, uma vez que já não precisam de se deslocar fisicamente ao gabinete de investigação para analisar os registos clínicos. Um centro que visitei chegou mesmo a subcontratar a introdução de dados no EDC para uma instalação externa, num estado diferente.
As vantagens do eSource para as CROs
Embora o eSource ofereça muitas vantagens aos centros de investigação, creio que o eSource beneficia ainda mais as CROs.
Para explorar todo o potencial do eSource através da monitorização remota, um estudo necessita do apoio tanto da CRO como do patrocinador. Há vários anos que tenho vindo a insistir na minha CRO para tentar implementar a monitorização remota utilizando o eSource, mas sem sucesso.
A viragem: da monitorização no local para a monitorização remota
Tudo mudou quando a COVID levou ao encerramento da monitorização no local.
A monitorização remota já não era apenas uma ideia ou um pequeno complemento; era algo de que precisávamos imediatamente e que já devíamos ter começado a implementar há anos. Os voos estavam a ser cancelados, as CROs mantinham os CRA em terra e os centros decidiram que as últimas pessoas que queriam ver eram os CRA que tinham passado por três grandes aeroportos naquela semana. Assim que o impacto da COVID se tornou evidente, comecei a trabalhar com a nossa equipa de estudo e o patrocinador para encontrar possíveis soluções. Ao contactar os nossos centros de estudo, identificámos vários que utilizavam o eSource e, na maioria dos casos, o CRIO. O CRIO fornece um conjunto completo de eSource para centros de investigação clínica, incluindo CTMS, pagamentos, recrutamento de doentes, eREG e muito mais. Os centros que tinham padronizado o CRIO conseguiram continuar a recrutar doentes e a realizar ensaios com interrupções mínimas ou nulas. Este não foi o caso dos centros que não tinham feito a transição para o eSource.
A nossa equipa mobilizou recursos da gestão de dados, do patrocinador, dos centros de estudo e da nossa equipa clínica para alterar o nosso plano de monitorização do estudo, de modo a permitir visitas de monitorização à distância, o que resultou numa melhoria generalizada dos indicadores de monitorização.
Enquanto outras equipas de estudo ficaram à mercê das restrições da COVID, a nossa equipa alcançou alguns dos nossos melhores resultados. A expectativa da nossa empresa situa-se em torno da média do setor em termos de DOS (dias no local), exigindo que os CRA realizem monitorização presencial num centro de investigação entre 8 a 10 dias por mês. Praticamente todos os estudos tiveram dificuldades em fazer com que os CRA cumprissem as suas métricas de DOS, uma vez que os locais estavam encerrados. Mesmo depois de os locais terem reaberto para permitir a entrada de CRA, o atraso acumulado de outros estudos causou uma enorme competição intra-estudo pelo espaço no local para os monitores. Muitos locais de investigação tiveram problemas adicionais de pessoal relacionados com cortes devido à COVID, o que agravou ainda mais a dificuldade em obter tempo de monitorização no local. Com a implementação da monitorização remota, os nossos CRA excederam as suas métricas tradicionais de DOS, resultando em mais páginas monitorizadas, maior segurança dos doentes devido à redução dos tempos de atraso na monitorização e maior eficiência dos CRA, que deixaram de perder tempo valioso em deslocações.
Após algumas visitas de monitorização remota experimentais bem-sucedidas com o CRIO, a equipa do estudo começou a contactar mais centros para verificar se havia outros que estivessem a utilizar potenciais soluções de eSource. Identificámos dois centros que estavam a utilizar o RealTime CTMS como uma potencial solução de eSource. Embora o RealTime parecesse ter potencial para ser utilizado como uma eSource em conformidade com a Parte 11 do CRF, obtivemos resultados mistos. Um centro estava a utilizar o RealTime com sucesso, de uma forma que cumpria as normas da indústria para a captura de dados de origem; no entanto, as taxas de monitorização das páginas pelos CRA eram um pouco mais baixas do que nos centros que utilizavam o CRIO. O outro centro não estava a utilizar o RealTime de uma forma que estivesse em conformidade com a Parte 11 do CRF, o que continuou a ser um problema ao longo do estudo. Tivemos vários centros que implementaram o eSource a meio do estudo como medida de mitigação da COVID, com resultados mistos. Embora a implementação do eSource a meio do estudo nos tenha permitido monitorizar remotamente novas informações do estudo, continuou a ser um desafio obter e verificar dados relativos a visitas anteriores. Alguns coordenadores relataram dificuldades em aprender a utilizar um novo sistema a meio do estudo, bem como uma carga adicional. Idealmente, uma solução eSource deve ser implementada antes do início do estudo. Embora o eSource tenha um grande potencial, é fundamental que seja feita a devida diligência na seleção de um fornecedor e que exista um plano definido para garantir uma implementação bem-sucedida.
No nosso estudo, também utilizámos um modelo híbrido para o apoio à monitorização. Os nossos monitores tentavam cumprir integralmente as suas expectativas em termos de dias de serviço (DOS) nos locais que lhes estavam atribuídos; no entanto, as dificuldades logísticas decorrentes da COVID tornaram isso impossível. Os cancelamentos de última hora devido a novas políticas, surtos de COVID nos locais, cancelamentos de voos e encerramentos de locais deixavam frequentemente os nossos monitores sem dias de serviço programados.
Os centros que utilizam o eSource podem receber muitos monitores com muito menos antecedência, uma vez que não precisam de prever espaço físico para os monitores. A presença de monitores no local perturba mais o coordenador do estudo, que provavelmente tem pacientes para atender. Com as consultas via eSource, os coordenadores do estudo estavam dispostos e aptos a acomodar visitas de última hora e a abordar os resultados do estudo sem que a visita perturbasse os seus horários.
Para além do aumento evidente no tempo de serviço (DOS) que conseguimos, uma vez que os nossos monitores não perderam tempo em deslocações, a nossa equipa de estudo também observou um aumento no número de páginas monitorizadas por dia com o modelo remoto.
Os nossos monitores obtiveram acesso mais rápido aos dados do estudo, sem a restrição de ter de planear visitas ao local. O acesso antecipado aos dados permitiu que os erros fossem detetados imediatamente e que as medidas corretivas fossem implementadas mais rapidamente. Com as medidas corretivas em vigor, os nossos locais que participaram na monitorização remota registaram menos erros no geral.
Os prazos do estudo foram muito mais fáceis de gerir nos nossos centros que participaram na monitorização remota. Não houve qualquer dificuldade em agendar visitas de última hora nos centros que recrutaram o seu primeiro paciente, o que permitiu à nossa equipa de estudo cumprir o requisito do plano de monitorização de acompanhar o primeiro paciente no prazo de duas semanas após o recrutamento. A limpeza em lote dos dados para bloqueios da base de dados também foi fácil de agendar e cumprir para a nossa equipa com o monitorização remota, devido à redução de atritos no agendamento. Os prazos de revisão médica foram cumpridos com o acesso remoto aos dados, eliminando o intermediário entre o investigador principal e o monitor médico, ao permitir o acesso direto à fonte.
A nossa equipa de monitorização revelou-se mais eficiente ao realizar a monitorização através de vários ecrãs, no conforto do seu escritório em casa, em vez de ficar amontoada numa sala de monitorização improvisada. Esta mudança no fluxo de trabalho de monitorização resultou numa melhor retenção de monitores, uma vez que muitos estudos tinham monitores que abandonavam completamente o setor dos ensaios clínicos. Mesmo por parte dos nossos monitores menos experientes em tecnologia, o feedback foi unânime:
O monitoramento remoto era a sua preferência devido ao conforto que proporciona no dia a dia, à eficiência do monitoramento e à facilidade de agendamento.
Os nossos monitores ficaram satisfeitos por poderem aumentar a sua carga horária, que passou das 8 a 10 horas previstas para um máximo de 12 a 16 horas, uma vez que isso significava não terem de passar longas horas nos aeroportos, longe das suas famílias. O nosso estudo foi tão bem-sucedido graças à implementação da monitorização remota, que, por si só, representou mais de 25% das nossas receitas do terceiro trimestre.
Vantagens adicionais da implementação da monitorização remota
O estudo superou largamente as expectativas de receitas, apesar da pandemia.
O nosso estudo implementou a monitorização remota como medida de mitigação da COVID. Embora estivesse entusiasmado por finalmente poder utilizar o eSource para viabilizar a monitorização remota, é decepcionante que tenha sido necessária uma pandemia global para que os ensaios clínicos finalmente entrassem no século XXI. A monitorização remota deveria ser uma componente integral de todos os ensaios clínicos. Com o acesso remoto aos dados originais do estudo, o modelo de dedicar um DOS inteiro a um centro específico irá mudar.
Valor acrescentado para o estudo e a melhoria da segurança do doente
Específicas visitas – como a inscrição – e páginas, como eventos adversos, podem ser priorizadas em todo o estudo para os monitores.
A monitorização contínua rompe com o ciclo tradicional de monitorização. Os relatórios de visitas baseiam-se na frequência com que os monitores conseguem deslocar-se ao local e nem sempre constituem uma representação precisa da quantidade de trabalho que está a ser realizado num determinado local. A monitorização contínua permite que relatórios regulares para locais individuais sejam executados e redigidos em intervalos programados, a fim de aumentar o seu valor. A elaboração de relatórios regulares em todos os locais também facilita as comparações entre locais. Realizar comparações entre locais facilita às equipas de estudo a identificação de locais de alto risco, permitindo uma verdadeira monitorização baseada no risco. A monitorização baseada no risco exige uma ação clara quando os riscos são identificados.
Quando a monitorização remota é a norma, a monitorização no local constitui uma excelente ferramenta para mitigar os riscos identificados nas análises de risco do local.
Embora a nossa equipa de estudo tenha conseguido comprovar muitos dos benefícios do eSource, não só para os centros de ensaio, mas também para a CRO e o patrocinador, vou concluir com a mesma mensagem com que comecei: ainda mal tocámos na superfície do que o eSource irá significar para a monitorização dos ensaios clínicos.
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