O tão aguardado projeto de orientação da FDA sobre Ensaios Clínicos Descentralizados (DCT) foi finalmente publicado a 2 de maio de 2023. Neste documento de 19 páginas, a FDA expõe a sua visão atual sobre o conceito de DCT. Desde o início do projeto de orientação, a FDA deixa claro o que os DCTs podem significar para os doentes e para a sua experiência:
Ao permitir a participação à distância, os ensaios clínicos digitais (DCT) podem aumentar a comodidade para os participantes, reduzir a carga sobre os cuidadores e facilitar a investigação sobre doenças raras e doenças que afetam populações com mobilidade limitada ou acesso restrito aos locais de ensaio tradicionais. Isto pode ajudar a melhorar o envolvimento, o recrutamento, a inscrição e a retenção dos participantes, bem como a diversidade significativa da população clínica.
Promover ensaios clínicos orientados para a diversidade
No fim de contas, não se trata de DCT, mas sim de ensaios clínicos orientados para a diversidade e da viabilização desses ensaios através de uma abordagem renovada que recorre à plataforma CRIO. O projeto de orientação descreve alguns dos desafios e recomendações associados aos DCTs. Esses desafios e recomendações incluem:
- O que será necessário para promover a diversidade e atrair os pacientes necessários?
A FDA recomenda a elaboração de um plano claro que defina quem realiza cada atividade e onde. Deve também indicar quais as atividades que podem ser realizadas à distância. Este plano deve ainda especificar se irá recorrer a unidades de saúde locais, profissionais de saúde ou realizar visitas ao domicílio.
- É possível enviar um medicamento experimental (IP) ao doente ou este tem de se deslocar ao centro?
Os produtos em investigação (PI) que são fáceis de administrar ou que apresentam perfis de segurança bem definidos são provavelmente mais adequados para uma abordagem de ensaio totalmente descentralizada. Deve considerar-se uma abordagem híbrida nos casos em que a administração do PI seja complexa ou exija uma supervisão mais direta. Além disso, os PI com um perfil de segurança menos bem definido também devem ser incluídos na categoria híbrida. As avaliações de acompanhamento podem ser realizadas remotamente através de telessaúde ou de visitas ao domicílio, conforme apropriado.
- A sua equipa, os centros de investigação e o restante pessoal de investigação sabem o que estão a fazer?
Para que um ensaio clínico descentralizado seja bem-sucedido, é importante que todas as pessoas que utilizam sistemas eletrónicos (incluindo tecnologias digitais de saúde (DHTs)) recebam a formação adequada para introduzir, rever e gerir os dados recolhidos ao longo do ensaio. Avaliações de risco antecipadas podem ajudar a gerir quaisquer potenciais dificuldades para todas as partes interessadas envolvidas.
Recomendações da FDA para a implementação de ensaios clínicos desarmados
DCT DESIGN:
As diferentes atividades do ensaio podem decorrer numa rede de locais e em ambientes remotos. Além disso, os investigadores devem demonstrar que existe uma supervisão centralizada de todas essas atividades do ensaio. Um local físico onde todos os registos relacionados com o ensaio possam ser consultados e o pessoal do ensaio possa ser entrevistado é outro elemento-chave desta orientação. Isto pode causar alguma confusão, uma vez que haverá obstáculos adicionais na entrevista de todas as pessoas que ajudaram a facilitar o ensaio. A FDA afirma também que os profissionais de saúde locais (HCPs) que realizam atividades que não requerem conhecimento detalhado do protocolo ou do IP não são considerados parte do pessoal do ensaio. Estas atividades incluem a realização de exames físicos, a leitura de radiografias, a medição de sinais vitais, etc.
ENSAIOS CLÍNICOS À DISTÂNCIA E ATIVIDADES RELACIONADAS COM ENSAIOS CLÍNICOS:
Para tornar os ensaios clínicos mais acessíveis, a FDA recomenda que os investigadores considerem a realização de consultas de telessaúde nos casos em que não seja necessária uma interação presencial. As consultas que possam ser realizadas remotamente através da telessaúde devem ser descritas no protocolo do estudo.
No que diz respeito às consultas presenciais, considere opções como visitas ao domicílio por parte da equipa do ensaio ou visitas ao local preferido pelo doente. Além disso, dependendo do protocolo, o doente poderá recorrer a profissionais de saúde locais, para além da equipa do ensaio, para a prestação de serviços relacionados com o ensaio (por exemplo, realização de exames físicos, leitura de radiografias, medição dos sinais vitais). Estes serviços não devem exigir um conhecimento detalhado do protocolo ou do investigador principal.
Eis uma citação importante das orientações sobre como decidir quando recorrer aos profissionais de saúde e à telessaúde:
As atividades relacionadas com o ensaio clínico que sejam específicas da investigação e/ou exijam um conhecimento detalhado do protocolo ou do investigador principal devem ser realizadas por pessoal qualificado do ensaio clínico que tenha recebido a formação adequada. Quando aplicável, tanto o pessoal do ensaio como os participantes devem receber formação sobre como realizar ou participar numa consulta de telessaúde.
Utilização de tecnologias digitais de saúde (DHT):
Embora os DHT possam ser um componente essencial de um ensaio clínico descentralizado, a FDA remete para as orientações específicas Guia sobre DHT publicada em dezembro de 2021 para questões relacionadas com a seleção de DHTs, validação, testes de usabilidade e outros assuntos relacionados com DHTs.
Para evitar a exclusão de doentes dos ensaios clínicos com base no estatuto socioeconómico, os patrocinadores devem garantir que os dispositivos de saúde digitais (DHT) sejam adequados para todos os participantes. Uma solução consiste em disponibilizar, sempre que possível, um DHT fornecido pelo patrocinador. Isto alivia o encargo dos doentes que não têm meios para adquirir o DHT especificado no protocolo e que, por isso, são excluídos do ensaio.
Funções e responsabilidades
O patrocinador e os objetivos principais:
Os patrocinadores de ensaios clínicos devem procurar garantir a diversidade e a inclusão nas populações dos ensaios. O envolvimento, o recrutamento e a retenção podem ser melhorados através de ações de divulgação em instituições de saúde locais e levando as atividades relacionadas com o ensaio até ao domicílio dos participantes. Sugere-se também o recurso a prestadores de cuidados de saúde locais próximos do domicílio dos potenciais participantes. O objetivo é aumentar a participação e reduzir as barreiras culturais ou linguísticas.
Para garantir a contabilização de todos os pontos de dados, implemente um plano de gestão de dados. O plano deve descrever o fluxo de dados desde a sua criação até ao armazenamento final. Isto inclui uma lista de todos os fornecedores/sistemas envolvidos na aquisição dos dados e todos os potenciais pontos de origem (pacientes, pessoal do ensaio, profissionais de saúde locais, etc.). A FDA recomenda a utilização de métodos de monitorização baseados no risco e de monitorização centralizada para identificar e resolver de forma proativa dados em falta, dados inconsistentes, valores atípicos e potenciais desvios ao protocolo. Estas ações podem ajudar a detetar e prevenir erros sistémicos ou significativos em ensaios clínicos.
O investigador e a delegação de atividades relacionadas com o ensaio
Quer se trate de um ensaio clínico realizado num único centro, descentralizado ou híbrido, o investigador é responsável pela condução do ensaio. Isto inclui garantir que as atividades/tarefas delegadas sejam realizadas de acordo com o plano de investigação, os regulamentos aplicáveis e a legislação pertinente.
Existem diferenças notáveis entre os ensaios clínicos digitais (DCT) e os ensaios clínicos tradicionais realizados em centros médicos. Normalmente, estas diferenças prendem-se com o grau de adoção das tecnologias de saúde digitais (DHT), da telessaúde, do pessoal de ensaio remoto e dos profissionais de saúde locais, entre outros aspetos. Para garantir uma implementação e execução consistentes, poderá ser necessária formação adicional para assegurar que as ferramentas são compreendidas e que os fluxos de trabalho são claros entre as diferentes entidades. Recorrer aos profissionais de saúde locais para realizar tarefas de rotina que não requerem conhecimento específico do protocolo ou do produto em investigação (PI) pode ajudar a facilitar o acesso a doentes que, de outra forma, não poderiam participar. Estas atividades de rotina relacionadas com os ensaios podem incluir:
- realizar exames físicos
- interpretar radiografias, ou
- medição dos sinais vitais
Embora não seja obrigatório que sejam incluídos no formulário FDA 1572, os profissionais de saúde locais devem constar num «registo de tarefas». Isto garante uma supervisão centralizada de quem realiza as ações e tarefas num ensaio clínico. Com diferentes partes interessadas envolvidas, manter a consistência na recolha de dados pode ser um desafio. A FDA reconhece o potencial de variabilidade. Para tal, sugere o estabelecimento de medidas de Controlo de Qualidade para ajudar a avaliar a consistência e a integridade dos dados recolhidos. Dependendo das tarefas realizadas, diferentes atividades podem exigir diferentes níveis de controlo de qualidade.
Consentimento informado e supervisão do Comité de Ética em Investigação:
A documentação relativa ao consentimento informado deve indicar quem tem acesso aos dados do doente. Isto é particularmente importante quando estão envolvidas várias partes interessadas. Deve também explicar como os dados são utilizados e a quem contactar em caso de dúvidas durante o ensaio.
Além disso, com a generalização do consentimento informado eletrónico, a própria consulta de consentimento também pode ser realizada à distância. Nesse caso, os investigadores devem assegurar-se de que todos os requisitos regulamentares aplicáveis são cumpridos.
Plano de Monitorização da Segurança:
É fundamental avaliar e gerir os eventos adversos (EA) de forma adequada – quer ocorram num centro, remotamente ou num profissional de saúde. À semelhança de um ensaio clínico tradicional realizado num centro, ao desenvolver um protocolo e o plano de monitorização da segurança, é necessário ter em conta o registo dos eventos adversos dos doentes e quaisquer medidas relacionadas tomadas – especialmente quando há várias partes envolvidas (centros, profissionais de saúde locais e outros). Faça a si mesmo as seguintes perguntas:
- Como pode o doente comunicar um efeito indesejado?
- Quem pode/deve receber a notificação de um evento adverso?
- Que dados são recolhidos quando é notificado um evento adverso?
- Como é que os doentes podem marcar consultas não agendadas através da telessaúde, por exemplo?
Caso um evento adverso (EA) exija atenção urgente ou presencial, o protocolo deve definir claramente como será prestada a assistência.
Software utilizado na realização de ensaios controlados aleatórios:
As atividades descritas nas orientações não podem ser realizadas de forma eficaz sem a adoção de software e ferramentas eletrónicas para a recolha de dados. Uma vez queUma vez que os dados podem ser recolhidos através de aplicações de software em telemóveis, tablets ou computadores, qualquer pessoa que utilize aplicações de software ou ferramentas de DCT deve receber formação adequada sobre o software. Os formulários eletrónicos de consentimento informado, os sistemas de comunicação remota para profissionais de saúde locais, as ferramentas de agendamento de visitas ou o software de rastreamento de IP requerem todos um conhecimento básico desses sistemas.
É de salientar que as ferramentas de software que produzem e processam registos de ensaios clínicos estão sujeitas ao regulamento 21 CFR Parte 11 da FDA. O mais recente versão preliminar das orientações, publicada em março de 2023, inclui componentes críticos a ter em conta na implementação de ferramentas de software e aplicações que suportam ensaios clínicos digitalizados (DCTs), incluindo Ferramentas Digitais de Saúde (DHTs).
Resumo e pontos-chave
Em resumo, as orientações sobre os ensaios clínicos distribuídos (DCT) ajudam os patrocinadores, os investigadores e outras partes interessadas a ponderar as implicações da eliminação de algumas ou de todas as interações presenciais de um ensaio clínico tradicional realizado em centros de investigação. Ao definir expectativas para os centros, pacientes, profissionais de saúde locais e outros, os investigadores podem alcançar uma supervisão centralizada de um ensaio. As aplicações de software e outras ferramentas digitais ajudam a permitir a captura precisa de dados, a realização de consultas remotas (incluindo o consentimento eletrónico), o envio e rastreamento de material de investigação e até mesmo a administração. Em última análise, o objetivo é ter uma compreensão clara das capacidades de cada ferramenta de software e de como esta pode ser aproveitada ao longo do ensaio.
Soluções de software, como o CRIO, podem ajudar todas as partes interessadas a avançar rumo a uma abordagem renovada dos ensaios clínicos. Um aspeto central e fundamental dessa abordagem renovada é a necessidade de promover a diversidade nos ensaios clínicos. Assim, os patrocinadores devem recrutar e reter doentes que representem melhor as populações que irão utilizar o produto no mundo real. A chave para esta diversidade está em dar aos doentes opções sobre como podem participar num ensaio clínico. A descentralização acarreta necessidades específicas. Exige a garantia de que os investigadores têm supervisão total sobre todos os aspetos da condução do ensaio clínico e da recolha de dados. O CRIO é fundamental para esta abordagem. Permite que os investigadores e o pessoal do centro garantam esta supervisão, independentemente do local onde as tarefas do ensaio clínico estão a ser realizadas.
Descubra como a CRIO pode ajudar você e a sua organização a repensar os ensaios clínicos. Explore outros artigos e blogs informativos em https://clinicalresearch.io/blog/
Leia mais: Aumentar a diversidade nos ensaios clínicos – 3 passos para os patrocinadores